Схематично можно различать терапию посредством гипноза и терапию под гипнозом. Первая, в форме кратковременных или продолжительных сеансов, основывается на лечебной эффективности гипнотического состояния как такового. Механизм терапевтического эффекта объясняется различно в зависимости от теоретических взглядов разных школ. Представители павловской школы заявляют, что речь идет о длительном восстановительном торможении; психоаналитики говорят о регрессии и инстинктивном вознаграждении; Schultz употребляет следующее выражение: «благоприятное организмическое переключение» (Umschaltung).
Schilder и Kauders (1926) полагают, что психическая обработка, которой человек подвергается во время гипнотического сеанса, имеет большее значение, чем физическое действие сна.
Психическая обработка, иначе говоря, регрессия в сфере взаимоотношений, создает, по мнению Gill и Brenman, канву, на которой развертывается психотерапевтический процесс. Этот процесс мог бы осуществляться и другими средствами; отношения, возникающие в гипнозе, способны лишь ускорить его. Но гипнотические отношения не имеют ничего специфического; поэтому Gill и Brenman считают, что не следует употреблять термин «гипнотерапия». По их мнению, гипноз — это не особая психотерапия, а только вспомогательное средство в психотерапии. Такая точка зрения, в общем имеющая основание, вызывает некоторые возражения. Если следовать рассуждениям этих авторов, то придется допустить, что в продолжительном гипнозе лечебный эффект обусловлен исключительно фактором взаимоотношений. Тем не менее, какова бы ни была роль данного фактора, нам кажется, нельзя отбрасывать физического или психофизического значения гипнотического сна, известного еще с античных времен. Речь идет о специфическом биологическом поведении, элементарным примером которого является гипноз животных [Gill, Brenman, 1959, p. 77]. Мы полагаем, что по крайней мере в этом смысле правомерно говорить о специфике гипнотерапии.
Продолжительный гипнотический сон в течение нескольких дней и даже нескольких недель использовался Janet (1923) во Франции, Wetterstrand (1899) в Швеции, Van Renterghem (1907) в Голландии, Schilder и Kauders (1926) в Австрии. Русские авторы практикуют сеансы, длящиеся от 1 часа до 18 часов в сутки и сопровождающиеся терапевтическим внушением.
Мы сами могли убедиться, что фактор времени играет определенную роль. Действительно, в некоторых случаях мы получали благоприятные результаты при длительных сеансах, тогда как кратковременные сеансы не давали никакого эффекта. Чтобы психологическое и физиологическое действие было эффективным, необходима определенная продолжительность сеансов.
Мы пробовали комбинировать лечение медикаментозным сном и гипнозом. Сна добивались посредством медикаментов, даваемых с определенными интервалами. Мы могли заменять один из дневных приемов лекарства сеансом гипноза, который оказался столь же эффективным в поддержании сна, как и лекарство.
Сеансы гипнотического сна без словесного внушения (или почти без него) терапевт иногда трудно выносит из-за их магического облика. Ему не по себе в этой пассивной роли, он чувствует себя обязанным одаривать пациента словами. Пациент же, переживая полезный регрессивный опыт, иногда предпочел бы остаться на невербальном уровне.
Гипнотерапия в значительной мере использует прямое внушение, направленное на снятие симптомов; это терапия «покрывала», имеющая своей целью так называемое лечение перенесением.
С возникновением фрейдистской психопатологии, учитывающей функциональную значимость симптомов, изменился психотерапевтический прицел. Психотерапия становится более честолюбивой, ее цель отныне — перестройка личности пациента. Простое снятие симптомов признается теперь недостаточным, так как оно не предотвращает появления замещающих симптомов. С теоретической точки зрения это справедливо, но в практическом плане порой малоэффективно. Не все больные способны к внутренней работе, не у всех можно достигнуть перестройки личности. Терапевтический эффект прямого гипнотического внушения Brenman и Gill определяют следующим образом: «Терапевтическая эффективность базируется большей частью на глубоких бессознательных потребностях субъекта, которые могут быть активизированы в его отношениях с терапевтом в процессе гипноза. Мы не знаем природы этих отношений, что, однако, не меняет дела, поскольку благодаря им субъект получает облегчение, иногда, правда, кратковременное, но чаще длительное» [Brenman, Gill, 1947, p. 58].
Kubie и Margolin (1944), со своей стороны, так формулируют гипотезу о терапевтическом значении гипнотических отношений: в процессе индукции происходит слияние гипнотизера и субъекта, и в гипнотическом состоянии субъект включает в себя образ гипнотизера. Таким путем «экспериментально воспроизводится естественный процесс психического развития».
Добавим, что субъект, включаясь в трансферентные отношения, не всегда привносит в них свои прошлые переживания в чистом виде (простое повторение инфантильных эмоций). Если в прошлом было слишком много разочарований, больной может попытаться пережить его в более благоприятном, «поправленном» варианте. Видимо, в некоторых исключительных случаях (см., например, наблюдение 4) эта тенденция превалирует. В таких случаях механизм лечебного действия основывается не только на элеменах «подавления», он может включать и процесс созревания.
Наш опыт свидетельствует, что заменяющие симптомы появляются не всегда. Обследуя через несколько лет больных, леченных прямым внушением, направленным на снятие симптомов, мы иногда констатировали выздоровление или стойкое улучшение. Такое внушение всегда сопровождается и, следовательно, дополняется психотерапевтическим контекстом. В психотерапевтических взаимоотношениях действуют сложные психодинамические факторы, которые не всегда удается выяснить.
Другой формой терапии под гипнозом является терапевтическое воздействие, ориентированное на усовершенствование самосознания. Можно выделить три метода:
— терапия, направленная на изменение поведения (перевоспитание);
— метод катарсиса;
— гипноанализ.
а. При первом методе часто используется прямое внушение. Самосознание (осознание) находится еще в зачаточном состоянии. Терапевт убеждает и воспитывает. Данный метод широко применяется в СССР. В нем комбинируется лечение посредством «мотивированного внушения» с «рациональной психотерапией» Dubois1 (Берн) и Dejerine [Kopil-Levina, 1940]. Врач добавляет к прямому внушению элементы информации, объясняя и убеждая.
б. Катартический метод является наиболее известным и демонстративным. При его использовании облегчение аффективной напряженности наступает в результате возрождения подавленных вытесненных эмоций, что позволяет выявить происхождение расстройств и добиться исчезновения симптомов. Этот метод был широко распространен во время второй мировой войны при лечении военных неврозов [Kaufman, 1961]. Однако в том, что касается неврозов у гражданского населения, метод катарсиса, видимо, потерял свою эффективность, которую ему приписывали прежде. Нам трудно высказать свое мнение по этому поводу; мы точно не знаем, были ли полученные во время войны результаты достаточно продолжительными. Возможно также, что современные психотерапевты меньше доверяют этому методу и, следовательно, применяют его с меньшей эффективностью. Кроме того, подмечено, что современные больные менее способны к абреактивным переживаниям.
1 Известны страстные споры в начале века между Бернгеймом и Дюбуа; последний хотел заменить суггестивную терапию терапией убеждения.
Советские авторы проявляют антипатию к катартическому методу; это определяется, по-видимому, тем, что катарсис приводит в действие иррациональные структуры и, таким образом, входит в область психоанализа, отвергнутого в СССР. С. И. Консторум (1959) признает, что метод катарсиса применялся не только психоаналитиками и не должен обязательно получать фрейдовское истолкование; однако и он не верит в его терапевтическую эффективность. В крайнем случае, по мнению автора, этот метод может быть использован для углубленного изучения анамнеза, однако при его применении необходимо соблюдать предельную осторожность, так как он не всегда дает достоверные результаты и может быть небезопасным для пациента. В Москве один молодой психотерапевт1, который не пользовался катартическим методом, заявил нам, что «этот метод создает слишком сильный стресс для нервной системы больного» (или врача, как ему, вероятно, внушали приверженцы психологии отношений).
1Фамилия психотерапевта в оригинале не приведена. — Примеч. ред.
Всем известна борьба мнений о приоритете в открытии катартического метода, который одновременно присваивали себе Breuer и Janet. Здесь мы не будем это обсуждать (см. Шерток, 1960). Коснемся лишь небольшого факта, имеющего исключительно исторический интерес (он фигурирует в одном сообщении, которое мы обнаружили в ходе наших исследований).
Речь идет о «Случае истерической неврастении с раздвоением личности», представленном Bourru и Burot на Конгрессе гипнотизма в 1889 г. (8-12 августа). Эти авторы известны, в частности, своей книгой «Изменение личности»1, упомянутой Janet (1889) в «Психологическом автоматизме».
В сообщении, о котором идет речь, авторы описывают способ лечения, весьма близкий к катартическому методу. Они вновь возвращаются к наблюдению, уже представленному в общих чертах в их работе, указанной выше. У больной, которую они лечили в 1881 г., выявлялся комплекс истерических симптомов, сходных с симптомами мадмуазель Анны О. Авторы добились временного улучшения, а затем выздоровления при помощи галлюцинаторного воспроизведения некоторых ситуаций, относившихся к счастливым обстоятельствам, которые, однако, больная пережила в тяжелом кризисе. Улучшение состояния наступило после этих кризисов. Bourru и Burot считают, что благоприятный галлюцинаторный кризис в отличие от прямого внушения является каузальным, а не только симптоматическим лечением. По их мнению, «недостаточно преодолеть болезненные явления одно за другим посредством внушения. Данные феномены могут исчезнуть, а болезнь — упорствовать. Это только терапия симптомов, симптоматическое средство, но не выход. Реальное и стойкое улучшение происходит лишь тогда, когда внимательное наблюдение и логическая дедукция приводят нас к источнику болезни. Эти реактивные целительные кризисы выражались преимущественно в наплыве галлюцинаций, вызывающих потрясение всего морального существа, возрождающих переживания, которые в прошлом волновали мозг и были причиной заболевания» [Bourru, Burot, 1884]. Любопытно, что ни Жане, ни Фрейд, включенные в список участников Конгресса 1889 г., не попытались сопоставить данные сообщения Bourru и Burot с тем, что им самим было известно в этой области.
Что касается Жане, то 10 августа, когда было сделано указанное сообщение, он весь день присутствовал на другом конгрессе (Конгрессе психологии), о котором мы еще будем говорить (в частности, он принимал участие в обсуждении доклада Babinski). Таким образом, неизвестно, слышал ли он сообщение Bourru и Burot или не проявил к нему особого внимания. Сообщение этих авторов в более лаконичном виде было опубликовано ранее в их монографии «Les variations de la personalite»'. Если Жане и познакомился со столь интересными данными, содержащимися в указанной книге, он, по-видимому, не оценил то новое, что в них было заключено, ибо, насколько нам известно, никогда не упоминал об этом.
Чтобы точнее узнать об участии Фрейда в работе конгресса, мы обратились к новой биографии Ernest Jones.
1Эта работа содержит подробное описание так называемой экспериментальной регрессии посредством гипнотического внушения, метода, используемого многими современными исследователями.
Согласно Jones, Фрейд в сопровождении Бернгейма и Льебо прибыл в Париж из Нанси в конце июля 1889 г., чтобы присутствовать на Конгрессе гипнотизма. Jones пишет, что конгресс «очень наскучил» Фрейду и он уехал в Вену вечером 9 августа, т. е. на второй день работы конгресса. Очевидно, автор что-то перепутал: у Фрейда вовсе не было времени скучать. Дело в том, что Фрейд (как и Льебо и Бернгейм) входил в список участников Конгресса психологии1, который проходил с 6 по 10 августа. На этом конгрессе была важная секция, посвященная гипнотизму, который рассматривался главным образом в психологическом аспекте, тогда как Конгресс гипнотизма был сосредоточен на медицинских проблемах. Однако Фрейд, приехавший из Нанси для усовершенствования своей техники гипноза, не заинтересовался дебатами на эту тему, проходившими на обоих конгрессах при участии наиболее авторитетных специалистов того времени. Отметим, что Фрейд покинул Париж на исходе дня 9 августа; в тот день утром Бернгейм председательствовал на заседании Конгресса психологии, а после полудня делал доклад на Конгрессе гипнотизма. Можно предположить, что из вежливости Фрейд не захотел уехать до этих двух заседаний.
Сообщение Bourru и Burot было сделано на следующий день. Если бы Фрейд слышал его, то, возможно, отметил бы его близость с тем катартическим методом, которым пользовались он и Breuer. Фрейд мог бы, взяв слово, сделать сообщение о своих работах и работах Breuer и тем самым осветить вопрос об открытии метода катарсиса.
1Речь идет о Первом международном конгрессе психологии. Второй конгресс, состоявшийся в 1892 г., изменил наименование: он стал называться конгрессом экспериментальной психологии. Третий же (1896) назывался Конгрессом психологии (это название сохранилось и поныне). Август 1889 г., совпавший со Всемирной выставкой, был богат конгрессами. С 5 по 10 августа работал и международный конгресс медицинской психологии. Некоторые ученые принимали участие в работе всех трех конгрессов.
Границы между методом катарсиса и гипноанализом не всегда четко определены.
Термин «гипноанализ», спорадически встречающийся с 1917 г., обозначает прежде всего методику, не ограничивающуюся снятием симптомов, а направленную на этиологическое лечение. Гипноанализ включает, следовательно, элементы анализа и самоанализа при помощи катарсиса или воспитательных методов [Hadfield 1928]. Авторы необязательно должны иметь психоаналитическую ориентацию [Lifchitz, 1927].
Simmel работал в психоаналитическом направлении. Фрейд упоминает его в автобиографии как исследователя, успешно применявшего катартический метод при лечении военных неврозов в немецкой армии во время первой мировой войны. На самом деле Simmel пошел дальше: кроме катартических приемов, он прибегал к аналитическим беседам и толкованию снов в состоянии бодрствования или под гипнозом. Другие авторы использовали подобные приемы во время второй мировой войны [Fischer, 1943].
В настоящее время гипноанализ — это методика лечения, сочетающая психоанализ с гипнозом. Практической целью этой методики было сокращение классического психоанализа. Хотя некоторые авторы иногда ограничиваются значительно сокращенным количеством сеансов, средняя продолжительность гипноаналитического лечения, по Brenman и Gill (1947), варьирует от 40 до 100 и более сеансов.
В настоящее время применяют две методики гипноанализа: одна — строго определенная [Lindner, 1958], другая — более гибкая [Erickson, 1941; Wolberg, 1948; Brenman, Gill, 1947; Schneck, 1962; Kline, 1955, и др.). По обеим методикам лечение начинается с периода тренировки, во время которой субъект приучается впадать в гипнотическое состояние по сигналу. Некоторые авторы считают, что для проведения гипноанализа необходим глубокий транс; по мнению других, достаточно и легкого транса.
Первая методика (Lindner) включает, помимо фазы тренировки, еще две фазы. Вторая фаза состоит из классических психоаналитических сеансов с использованием методики свободных ассоциаций. Гипноз применяется для преодоления сопротивления. Когда возникает сопротивление, пациент гипнотизируется, и от него пытаются добиться сообщения того материала, который он не мог дать в состоянии бодрствования. Лечение заканчивается периодом перевоспитания и переориентации (третья фаза), во время которого применяют даже прямое внушение.
Вторая методика очень гибкая. Для получения материала авторы используют целую гамму специальных приемов: индукцию сновидений, регрессию, автоматическое письмо, визуализацию сцен, относящихся к конфликтным ситуациям, и др.
С теоретической точки зрения гипноз упрекают в маскировке перенесения и обходе сопротивления. Сторонники гипноанализа полагают, при этом методе действие защитных механизмов и сопротивления не исключается, вследствие чего сохраняется возможность воздействовать на личность, как и при классическом психоанализе.
Эта методика лечения находится в стадии экспериментальной разработки. Опубликованные наблюдения и полученные результаты не позволяют еще сформулировать определенное заключение об эффективности этой терапии. Однако различные приемы, используемые в данной методике, делают возможным осуществление интересных экспериментов.
Кто должен гипнотизировать
Должна ли гипнотерапия быть предоставлена психотерапевтам или ею могут заниматься все врачи? Этот вопрос касается всех видов психотерапии. Любой практикующий терапевт всегда занимается психотерапией, даже сам того не осознавая, и в каждом медицинском действии частично содержится психотерапия. Однако все отчетливее проявляется тенденция приобщения к психотерапии практикующего врача, чтобы он лучше сознавал, что делает, и мог сам применять «малую» психотерапию в повседневной практике.
Можно ли рассматривать гипнотерапию как «малую» психотерапию? Мы думаем — нет.
Если и существует такая тенденция, то потому, что методика относительно проста, результаты появляются быстро, а глубина вмешательства, по-видимому, бывает умеренной. В действительности, как уже было сказано, гипноз сам по себе редко является лечением. Скорее он способствует более быстрому установлению терапевтических отношений и их интенсификации. Используя терминологию психоанализа, можно сказать, что гипноз приводит в действие мощные механизмы перенесения и контрперенесения, которыми надо уметь пользоваться и иногда их сдерживать. Следовательно, нелогично думать, что легче проводить психотерапию с гипнозом, чем без него. Мы охотно подпишемся под следующими словами американского автора Rosen (I960): «Никто никогда не должен пользоваться гипнозом в терапевтических целях, если у него нет профессиональной компетенции и умения вылечить ту же болезнь, не прибегая к гипнотической технике».
Следовательно, психотерапевтическая подготовка необходима всем, кто желает использовать гипноз. Врач-неспециалист может применять его в некоторых случаях при условии, что он сведущ в психотерапии. Эта точка зрения признана в Великобритании. В одном из номеров British Medical Journal (за 8 июня 1957 г.) было опубликовано несколько статей о гипнозе, написанных практикующими терапевтами.
Условия проведения гипнотерапии уточнены в 1958 г. в отчете комиссии Американской медицинской ассоциации (АМА). Члены комиссии считают: «Для понимания феноменов гипноза существенно необходима специальная подготовка в области психодинамической психологии и психиатрии... Использование гипнотической техники в терапевтических целях предоставляется тем, кто по своей теоретической и практической подготовке удовлетворяет всем требованиям, необходимым для установления полного диагноза болезни, подлежащей лечению. Гипноз должен проводиться только врачами, отвечающими этим условиям, и при всех обстоятельствах никогда не должен быть единственным методом терапевта» [Rapport, 1958, р. 187].
Известно, что в Соединенных Штатах гипноз широко применяется дантистами. Некоторые европейские авторы [Stokvis, 1957] возражают против такой практики. Теоретически это можно рассматривать так, что, используя гипноз, дантист действует символически на бессознательные, глубокие и очень уязвимые области. Мы можем задать себе вопрос, не подвергается ли больной риску травматизации. Мы не располагаем достаточно обширными данными обследования пациентов, лечившихся у дантистов гипнозом, чтобы установить, повлияло ли это вмешательство на психику больного.
Можно все же полагать, что риск тут невелик, так как отношения дантист — пациент не требуют глубокого контакта (если, разумеется, дантист не выходит за определенные рамки). Впрочем, для того чтобы осознать эти проблемы, некоторые американские дантисты приобщаются к современной динамической психологии.
В докладе комиссии Американской медицинской ассоциации определяются условия применения гипноза врачами не специалистами в психотерапии: «Ни один врач или дантист не должен использовать гипноз в целях, не имеющих отношения к его специальности и превышающих его компетенцию. Например, опытный и квалифицированный дантист может пользоваться гипнозом для гипноанестезии или гипноаналгезии, или с целью ослабления тревоги, связанной с некоторыми зубоврачебными работами. Но ни в коем случае он не должен лечить гипнозом невротические расстройства пациента. Хирург, акушер, анестезиолог, гинеколог и практикующий терапевт могут на законном основании применять эту методику в рамках своей компетенции».
Опасности при использовании гипноза
Проблема опасности при использовании гипноза в психотерапии оценивается по-разному. Не существует отвечающих научным требованиям работ (с контрольными группами, катамнестическими исследованиями и т. д.), которые помогли бы точно оценить степень опасности при применении гипноза. Заметим, что, если бы гипнотерапия не таила бы в себе никакой опасности, ее терапевтическое действие, вероятно, могло бы быть взято под сомнение. Исходя из постулата, что медикаментозное средство бывает сильнодействующим только тогда, когда оно представляет собой опасность, Janet заключает: «Гипнотизм и внушение, к сожалению, слишком мало опасны».
В любой терапии есть риск, а при биологическом лечении она может привести даже к смерти. Безусловно, компетентность — это наиважнейший фактор успеха, но даже опытнейшие специалисты иногда допускают ошибки или получают неожиданные результаты. Такие случайности присущи любому терапевтическому вмешательству.
Одновременно с «эпидемией» гипноза, захлестнувшей в последние годы Соединенные Штаты, стали раздаваться голоса, предупреждающие о некоторых негативных эффектах гипнотерапии и о возможных пагубных последствиях. Rosen, сообщая о ряде подобных случаев, выражает следующее мнение: «Описанные здесь случаи показывают, что ни методы экспрессивной диагностики (uncovering), ни возвращение к так называемой абреактивной терапии небезопасны в руках людей, не знакомых с психодинамикой. Неудачи столь же поразительны, как и успехи» [Rosen, I960, р. 683].
Hilgard и соавт. (1961) опубликовали обзор сообщений за последние годы о пагубных последствиях гипноза, используемого как квалифицированными специалистами, так и неквалифицированными людьми. Число таких наблюдений достигает 15. Речь идет о случаях, когда устранение имевшихся у больных симптомов привело к появлению более серьезных симптомов и даже психотических реакций. Однако авторы считают, что эти осложнения возникают чаще у больных, длительно лечившихся по поводу различных заболеваний и проявлявших ранее психотические тенденции по отношению к терапии. Неизвестно, какое количество леченных гипнозом дало эти 15 случаев и чем в большей мере обусловлены наблюдавшиеся осложнения — применением противопоказанных данному больному психотерапевтических методов или самим гипнозом. Ведь к подобным последствиям иногда приводит и снятие симптомов другими, отличными от гипноза, способами.
Hilgard и соавт. проводили эксперименты на здоровой популяции (220 студентов). Они констатировали незначительные кратковременные побочные эффекты в 17 случаях (7,7 %). В 5 случаях они наблюдались всего несколько часов после эксперимента. Авторы сделали заключение о безвредности их экспериментов. Они отметили любопытный факт: побочные эффекты возникали у лиц, сохранивших неприятные воспоминания о когда-то перенесенной химической анестезии.
Нам хотелось бы подчеркнуть, что при устранении симптомов необходима чрезвычайная осторожность, особенно если используется гипноз. Действительно, с помощью гипноза симптомы снимаются быстрее, но порой слишком резко, что не только может привести к возникновению более или менее серьезных замещающих симптомов, но и вызвать другие нежелательные реакции вплоть до появления суицидальных тенденций. Напомним, что при применении психотерапии с гипнозом у психических и психосоматических больных рекомендуется предварительное психиатрическое обследование. Однако, несмотря на принятые меры предосторожности, иногда могут возникнуть затруднительные ситуации, для разрешения которых врач должен обладать психотерапевтическим опытом. Можно считать, что гипнотерапия представляет определенную опасность, когда она проводится неквалифицированными людьми. Отсутствие достоверных статистических данных не позволяет провести сравнение гипнотерапии с другими методами лечения в отношении риска.
Мы отмечали кратковременные обострения у пациентов, подвергавшихся гипнотерапии. При обследовании некоторых из них через несколько лет мы не обнаружили стойких нарушений. Правда, не все наши больные были обследованы повторно (что, впрочем, имеет место и при использовании других методов лечения).
Наконец, добавим, что больной, к счастью, сам часто принимает меры предосторожности, проявляя защитную тактику. Субъект с хрупким «я», чувствующий опасность для своей личности, обладает достаточными защитными тенденциями, чтобы вступать или не вступать в гипнотические отношения. Но даже вступая в такие отношения, он никогда не становится абсолютным автоматом: механизм защиты и сопротивления полностью не выключается. Мы лично установили, что глубоко загипнотизированные субъекты сохраняют еще достаточно свободы, чтобы в определенных условиях искажать истину, не быть до конца откровенными.
Некоторые исследователи говорят также о привыкании к гипнозу, но это может проявляться при всех видах психотерапии. Здесь многое зависит от терапевта, который должен умело управлять отношениями врач-больной, чтобы избежать этой опасности. Современный психотерапевт лучше, чем прежние врачи, знает законы, которым подчиняются эти отношения: при осознании трансферентной и контртрансферентной ситуаций управлять ими легче. Возможно, благодаря этому сегодня как будто меньше стало таких происшествий, как известный случай с мадемуазель Анна О., прекращение лечения которой причинило когда-то столько неприятностей Breuer, о чем мы рассказали в предыдущей главе.
Гипноз и психоанализ
Фрейд никогда не отрицал связи между гипнозом и психоанализом. В 1923 г. он, в частности, писал: «Трудно переоценить значение гипнотизма для развития психоанализа. Психоанализ управляет тем теоретическим и терапевтическим наследством, которое он получил от гипнотизма».
Положение гипноза в аналитической психотерапии было предвосхищено самим Фрейдом, заявившим в 1918 г.: «Применение нашей терапии для лечения многочисленных больных заставит нас широко сочетать чистое золото анализа с медью прямого внушения, и гипнотическое влияние тоже может найти здесь свое место.., но какова бы ни была эта форма психотерапии, на какой бы высокой ступени она ни стояла, какими бы ни были его составные элементы, наиболее важными его компонентами окажутся те, которые будут заимствованы у психоанализа в узком смысле слова...» [Freud,-1953, р. 141].
Теперь посмотрим, в каких формах гипноз может интегрироваться с аналитической психотерапией.
Наиболее честолюбивая попытка представлена гипноанализом, сторонники которого полагают, что он представляет собой терапию, способную заменить в сокращенном виде курс психоанализа. Но, как мы уже говорили, гипноанализ находится еще в стадии эксперимента и пока преждевременно высказываться о его возможностях.
Зато гипноз как составная часть может войти в Р1Р (виды психотерапии, руководствующиеся психоанализом). Напомним, что эта область мало освещена в литературе и нечетко обозначена. Схематически можно наметить три основных ее критерия.
1. Понимание симптома на основе психоаналитических концепций.
2. Глубокое отношение терапевта к пациенту, обусловленное его собственной личностью и психоаналитической подготовкой (контртрансференция).
3. Осмотрительное использование в случае необходимости процесса осознания глубоких конфликтов посредством анализа перенесения и сопротивления.
На первый взгляд, из этих трех положений именно второе кажется наиболее важным. Но не находится ли на грани PIP и очень легкая психотерапия (директивная, рациональная, поддерживающая, контактная и др.), если она осуществляется психоаналитиком и ориентируется на психодинамические перспективы. Практикующий врач, следовательно, должен учитывать, что гипнотическое отношение характеризуется особыми трансферен-тными и контртрансферентными формами (массивная регрессия). Некоторые специалисты считают практику таких отношений слишком утомительной. Один из наших ведущих психоаналитиков1 объясняет подобное мнение тем, что в гипнотических взаимоотношениях «бессознательное гипнотизера и пациента очень близко соприкасаются, что, конечно, не может не быть утомительным».
'Фамилия в оригинале не указана. — Примеч. ред.
В заключение мы охотно присоединяемся к мнению Kaufman (1961), который считает, что применение гипноза не является ни анахронизмом, ни топтанием на месте, ни регрессом по отношению к современным психотерапевтическим методам, но может быть равноправным способом «психотерапии с ограниченной задачей в рамках аналитической психологии»1.
Мы хотели бы поднять еще один вопрос, который, возможно, объяснит меньшую эффективность гипноза в настоящее время по сравнению с прошлым веком. Конечно, тогда было много преувеличений терапевтических возможностей гипноза, а в оценке результатов отсутствовал строго научный подход. Тем не менее можно предположить, что в то время эта форма лечения была более эффективной. Видимо, это было обусловлено прежде всего большей внушаемостью среды; возможно также, что мы менее способны к гипнотизированию. Мы, вероятно, меньше верим в его лечебный эффект, теряем уверенность в себе, и больной это чувствует.
Современный советский автор А. И. Картамышев (1953), применявший гипноз в дерматологии, сообщил о прекрасных результатах, полученных при лечении бородавок посредством прямого и непрямого внушения. Но, по его словам, постоянно встречая насмешливые улыбки своих сотрудников, он потерял уверенность в себе и способность исцелять.
Манера держаться у первых гипнотизеров, подражавших походке и жестам чудотворцев и магов, что могло ввести в заблуждение, сегодня, безусловно, вызывает улыбку. Современные знания психопатологии диктуют нам более рациональное поведение. Зная о возможности возникновения трансферентных отношений, мы ведем себя более осмотрительно. Но спрашивается, не лишает ли нас эта сдержанность той непосредственности, свободы действия, которая уже сама по себе повышает способность к внушению.
Нам возражали, что знание и овладение контртрансферентными отношениями, наоборот, должны способствовать большей раскованности. В идеале настоящий аналитик должен владеть всеми методами психотерапии, но мы полагаем, что проблема слишком сложна, чтобы здесь можно было делать обобщения.
'Сообщение, сделанное на общем собрании Психиатрической ассоциации и Психоаналитической ассоциации США в I960 г
Открытие и осознание контртрансфереитных отношений — одно из наиболее значительных достижений психотерапии. Оно оградило больных от бессознательных метаний терапевтов. Однако вытекающая отсюда осторожность воспринимается некоторыми больными как отдаление от врача. Действительно, иногда мы излишне утверждаемся в нейтральной позиции или слишком ленивы, чтобы изменить поведение. Допускаются изменения тактики врача только при лечении психически больных и при аналитической терапии тяжелых психосоматических заболеваний; в этих случаях терапевт принимает позицию матери по отношению к грудному младенцу.
Margolin, описавший аналитическое лечение, требующее «массивного вознаграждения» больного, советует при проведении подобного лечения прибегать к помощи другого психотерапевта, настолько непосильной кажется ему эта задача.
Эпизодическая практика гипноза может быть полезной для каждого психотерапевта. Она позволит ему сохранить гибкость и варьировать свои приемы.
Аргентинский психоаналитик Grinberg (1963) настаивает на необходимости для психоаналитиков ограничивать часы, посвященные курсу лечения психоанализом. По мнению автора, если они будут заниматься только психоанализом, то окажутся замкнутыми в особом отношении, отношении психоаналитическом, что порождает в конце концов «изоляцию, отсутствие связи» и отсюда некоторую степень регрессии. Такая ситуация может привести к «интенсификации тревоги, связанной с представлениями о преследовании, с включением шизопараноидных механизмов и чрезмерных аффектов, реакций соперничества, зависти, враждебности». Так Grinberg объясняет остроту и частоту конфликтов между психоаналитиками. Как и Фрейд, он допускает «возможность появления в процессе психоанализа инстинктивных влечений, способных вредно влиять на личность аналитика, поскольку они не могут быть отреагированы. Чтобы освободиться от этого груза, психоаналитик время от времени бессознательно выбирает себе мишень посредством механизма замены. Этой мишенью являются его коллеги» [Grinberg, 1963, р. 362-363]. Как меру «психической гигиены» для психоаналитиков автор рекомендует расширение межличностных связей, в которых отсутствует аналитическое общение: курсы, конференции, работа в больнице и т. д. В этом аспекте можно спросить себя: не создает ли общение в гипнозе (при условии строгой нейтральности врача) некоторого полезного отвлечения для психотерапевта, не может ли оно явиться своеобразным предохранительным клапаном.
Терапевтическое применение гипноза
